Επιδημιολογικά στοιχεία
Α. ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ
Ο Σακχαρώδης διαβήτης έχει λάβει διαστάσεις ‘επιδημίας’ σε παγκόσμιο επίπεδο τις τελευταίες δεκαετίες. Η καθιστική ζωή σε συνδυασμό με την έλλειψη σωματικής δραστηριότητας, η παχυσαρκία αλλά και το αυξημένο προσδόκιμο επιβίωσης είναι υπεύθυνα για την αύξηση τόσο του επιπολασμού όσο και της επίπτωσης του συγκεκριμένου νοσήματος.
Σύμφωνα με τον νέο άτλαντα του IDF (IDF- Diabetes Atlas) παγκοσμίως 463 εκ. άνθρωποι παρουσίαζαν ΣΔ το 2019, ενώ το 2030 το νούμερο αναμένεται να αγγίξει τα 578 εκ.. Στην Ευρώπη, το 2019 59 εκ. έπασχαν από ΣΔ και το 2030 εκτιμάται ότι ο αριθμός αυτών αναμένεται να αγγίξει τα 66 εκ., ένα ποσοστό αύξησης της τάξης του 15%.
Εικόνα 1. Αριθμός ατόμων ηλικίας 20-79 ετών με ΣΔ παγκοσμίως
Ιδιαίτερα υψηλός όμως είναι και ο αριθμός των ατόμων με διαταραγμένη ανοχή στη γλυκόζη (προδιαβήτης). Υπολογίζεται ότι το 2019 374 εκ. άνθρωποι (1 στους 13 ενήλικες ηλικίας 20-79 ετών) παρουσίαζαν προδιαβήτη.
Στα αστικά κέντρα εμφανίζεται σημαντική αύξηση του πληθυσμού με ΣΔ σε αντίθεση με τις αγροτικές περιοχές, που η αύξηση είναι σαφώς μικρότερη. Επιπλέον, αύξηση του επιπολασμού του ΣΔ παρατηρείται πιο έντονα στις χώρες με υψηλότερο εισόδημα σε συνδυασμό προφανώς με την αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης συγκριτικά με αυτές με χαμηλότερο εισόδημα.
Εικόνα 2: Αριθμός ατόμων με ΣΔ (ηλικίας 20-79 ετών) που κατοικούν σε αστικές και αγροτικές περιοχές το 2019
Εικόνα 3: Επιπολασμός ατόμων με ΣΔ ανά ηλικία και εισόδημα το 2019
Στη χώρα μας στην πιο πρόσφατη μελέτη καταγραφής στοιχείων ηλεκτρονικής συνταγογράφησης του ΕΟΠΥΥ το χρονικό διάστημα 1 Ιουνίου 2014 έως 31 Μαΐου 2015, ο επιπολασμός του ΣΔ ήταν στο 7% του συνολικού πληθυσμού (720.764 άτομα) και το μεγαλύτερο ποσοστό με ΣΔ τύπου 2 ανήκε σε ηλικίες άνω των 65 ετών (ποσοστό μεγαλύτερο του 25%).
Πίνακας 1. Επιπολασμός ΣΔ στον ελληνικό πληθυσμό ανά ηλικία και φύλο
The prevalence and treatment patterns of diabetes in the Greek population based on real-world data from the nation-wide prescription database (Stavros Liatis*, George E. Dafoulas, Chara Kani, Anastasia Politi, Panagiota Litsa, Petros P. Sfikakis, Konstantinos Makrilakis)
Αν στα παραπάνω νούμερα συνυπολογίσουμε το ποσοστό των ατόμων με προδιαβήτη (αρκέτοι από αυτούς θα εμφανίσουν ΣΔ στο μέλλον) αλλά και το ποσοστό των αδιάγνωστων διαβητικών, καταλαβαίνουμε ότι ο επιπολασμός αναμένεται να παρουσιάσει μεγάλη αύξηση και στη χώρα μας. Συνεπώς, κρίνεται σκόπιμη η έγκαιρη και σωστή γλυκαιμική ρύθμιση για την πρόληψη των επιπλοκών της νόσου.
Β. ΥΠΕΡΤΑΣΗ
Η αρτηριακή υπέρταση έχει αποδειχθεί ότι αυξάνει την καρδιαγγειακή θνησιμότητα, ενώ η μείωση της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) βελτιώνει σημαντικά τα ποσοστά καρδιαγγειακών εκβάσεων. Μείωση κατά 10mm/Hg της συστολικής πίεσης ή κατά 5mm/Hg της διαστολικής πίεσης προκαλεί μείωση κατά 20% των καρδιαγγειακών συμβάντων, κατά 35% του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, κατά 40% της καρδιακής ανεπάρκειας και κατά 10-15% της συνολικής θνητότητας. Δεδομένα βασισμένα σε μετρήσεις της ΑΠ στο ιατρείο δείχνουν από υπέρταση πάσχουν 1,13 δις άνθρωποι παγκοσμίως και 150 εκ άνθρωποι στην Ευρώπη.
Σύμφωνα με πρόσφατη δημοσίευση ο επιπολασμός της αρτηριακής υπέρτασης είναι ιδιαίτερα αυξημένος με ποσοστά άνω του 50% στις ηλικίες 55+.
Εικόνα 1. Επιπολασμός ΑΥ
Τα ποσοστά επιτυχούς ρύθμισής της είναι απογοητευτικά παγκοσμίως και στη χώρα μας, σύμφωνα με την επιδημιολογική μελέτη (ΕΜΕΝΟ survey) καταγραφής και διαχείρισης ΑΠ, 8 στους 10 υπερτασικούς δεν πετυχαίνουν τους στόχους, ενώ το 40% παραμένει αδιάγνωστο.
Γ. ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ
Η παχυσαρκία σε παγκόσμιο επίπεδο έχει τριπλασιαστεί από το 1976 μέχρι και σήμερα.
Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας το 2016 περισσότερο από 1,9 δις άτομα ηλικίας 18+ ήταν υπέρβαρα και από αυτά τα 650 εκ ήταν παχύσαρκα. Μιλώντας με ποσοστά, το 40% των ενηλίκων παγκοσμίως ήταν υπέρβαροι, ενώ το 13% ήταν παχύσαρκοι. Πιο συγκεκριμένα για την Ευρώπη, το 2014 186 εκ ενήλικες ήταν υπέρβαροι (43% περισσότεροι από το 2008), ενώ 56 εκ ήταν παχύσαρκοι (8% περισσότεροι από το 2008). Αντίστοιχη εικόνα παρουσιάζεται και στην παιδική παχυσαρκία, όπου πάνω από 340 εκ παιδιά και έφηβοι ηλικίας 5 – 18 ετών ήταν υπέρβαροι ή παχύσαρκοι. Σύμφωνα με τα τελευταία δεδομένα, το 2019 38,2 εκ παιδιών κάτω των 5 ετών ήταν υπέρβαρα ή παχύσαρκα με τα μεγαλύτερα ποσοστά να σημειώνονται στις λιγότερο ανεπτυγμένες χώρες. Συγκεκριμένα στην Αφρική, τα υπέρβαρα παιδιά κάτων των 5 ετών αυξήθηκαν κατά 24% σε σύγκριση με το 2000, ενώ τα μισά παιδιά κάτω των 5 ετών που ζούσαν στην Ασία ήταν υπέρβαρα ή παχύσαρκα.
Η παχυσαρκία συνδυάζεται με πολλές συννοσηρότητες (σακχαρώδης διαβήτης, αρτηριακή υπέρταση, υπερλιπιδαιμία κ.α.) και η αύξηση του ΒΜΙ (Δείκτης Μάζας Σώματος) φαίνεται ότι αυξάνει σημαντικά την πιθανότητα να πεθάνει κάποιος πριν τα 70 έτη. Επίσης, πληθυσμοί με χαμηλό εισόδημα και μορφωτικό επίπεδο εμφανίζουν μεγαλύτερο κίνδυνο παχυσαρκίας σε ποσοστό 44 και 64% αντίστοιχα.
Εικόνα 1. Κίνδυνος Παχυσαρκίας στα άτομα στις χαμηλότερες εισοδηματικά ομάδες συγκριτικά με τα αντίστοιχα στις υψηλότερες (στοιχεία από 27 Ευρωπαϊκές χώρες), με τις γυναίκες να σημειώνουν μεγαλύτερο κίνδυνο σε σχέση με τους άνδρες
Εικόνα 2. Κίνδυνος Παχυσαρκίας στα άτομα με χαμηλότερο επίπεδο μόρφωσης (στοιχεία από 27 Ευρωπαϊκές χώρες), με τις γυναίκες να υπερτερούν σε ποσοστά έναντι των ανδρών
Στη χώρα μας, σύμφωνα με τα στοιχεία του 2014, 5,2 εκ άνθρωποι (ποσοστιαία το 56%) ήταν υπέρβαροι, ενώ από αυτούς περισσότερο από 30% ήταν παχύσαρκοι με μεγαλύτερο επιπολασμό σε άτομα ηλικίας άνω των 65 ετών και στους οικονομικά ασθενέστερους.
Εικόνα 3. Κίνδυνος παχυσαρκίας σε άτομα ηλικίας άνω των 65 ετών συγκριτικά με τα άτομα ηλικίας κάτω των 65
Εικόνα 4. Κίνδυνος Παχυσαρκίας στα άτομα στις χαμηλότερες εισοδηματικά ομάδες συγκριτικά με τα αντίστοιχα στις υψηλότερες
Δ. ΥΠΕΡΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ
Είναι κοινός τόπος ότι η υπερλιπιδαιμία αυξάνει των κίνδυνο των καρδιαγγειακών συμβαμάτων καθώς και αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. Η υψηλή χοληστερόλη υπολογίζεται ότι ευθύνεται για 2,6 εκ. θανάτους (4,5% του συνολικού αριθμού). Μείωση της χοληστερόλης κατά 10% στους άνδρες ηλικίας 40 ετών έχει βρεθεί ότι, σε βάθος πενταετίας, ελαττώνει κατά 50% το ποσοστό καρδιαγγειακών παθήσεων, ενώ η ίδια μείωση σε άνδρες ηλικίας 70 ετών προσφέρει 20% χαμηλότερο ποσοστό καρδιαγγειακών παθήσεων στο ίδιο διάστημα. Τέλος, ο επιπολασμός της υπεριλιπιδαιμίας (ολική χοληστερόλη >190mg/dl) σε άτομα ηλικίας άνω των 25 ετών είναι ιδιαίτερα αυξημένος στην Ευρώπη σε ποσοστό που αγγίζει το 54% και στα δύο φύλα με σαφώς μεγαλύτερα ποσοστά στις οικονομικά προηγμένες χώρες.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
HbA1c Γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη
Η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη σχηματίζεται από την αργή μη ενζυματική αντίδραση της γλυκόζης και της αιμοσφαιρίνης στα ερυθρά αιμοσφαίρια.
Το 2010 καθιερώθηκε από την Αμερικανική διαβητολογική εταιρεία ως διαγνωστικό κριτήριο του διαβήτη στην περίπτωση που η τιμή της είναι ≥6,5%.
Η γλυκοζυλιωμένη αντικατοπτρίζει τη μέση τιμή γλυκόζης πλάσματος τους τελευταίους 3 μήνες περίπου και κάθε αύξησή της κατά 1% μεταφράζεται σε αύξηση της μέσης τιμής γλυκόζης κατά 29mg/dL.
Στη μεγαλύτερη μελέτη σε διαβητικούς τύπου ΙΙ (UKPDS) αύξηση της γλυκοζυλιωμένης κατά 1% οδήγησε σε αύξηση της θνητότητας κατά 14%, κατά το ίδιο ποσοστό σε αύξηση του κινδύνου εμφράγματος, ενώ έδειξε και αύξηση του κινδύνου ακρωτηριασμού κατά 43%.
Η HbA1c επηρεάζεται από διάφορους παράγοντες, όπως:
1. Ηλικία (για κάθε 10ετία έχουμε αύξηση 1% της HbA1c)
2. Φυλή (οι έγχρωμοι και οι Ασιάτες έχουν 0,1-0,4% αυξημένη HbA1c)
3. Αναιμίες και αιματολογικά νοσήματα
4. Φάρμακα, όπως η ερυθροποιητίνη και η ασπιρίνη
5. Νεφρική ανεπάρκεια κ.α.
Η μέτρηση της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης παρουσιάζει σημαντικά πλεονεκτήματα, όπως:
1. Δεν απαιτεί νηστεία-η λήψη της γίνεται οποιαδήποτε στιγμή κατά τη διάρκεια της ημέρας
2. Δεν επηρεάζεται από stress και άσκηση
3. Μικρή βιολογική μεταβλητότητα
Ωστόσο, παρουσιάζει και μειονεκτήματα, όπως:
1. Δεν ανιχνεύει τάσεις υπογλυκαιμίας ή υπεργλυκαιμίας
2. Δεν προσδιορίζει μεταβλητότητα της γλυκόζης
3. Δεν καθορίζει το TIR (χρόνος εντός γλυκαιμικού στόχου)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Σακχαρώδης διαβήτης - διαστάσεις επιδημίας
αλλά & νεότερες θεραπευτικές εξελίξεις
που υπόσχονται ένα πιο φωτεινό μέλλον
Εκτιμάται ότι σήμερα παγκοσμίως 190 εκ. άτομα πάσχουν από διαβήτη και ο αριθμός αυτός αναμένεται να προσεγγίσει τα 350 εκ. σε δύο δεκαετίες. Στην Ελλάδα οι νεότερες επιδημιολογικές μελέτες που έγιναν την τελευταία δεκαετία έδειξαν πολύ υψηλό επιπολασμό της τάξεως 7 – 9.5% (περίπου 1 εκ. Έλληνες με ΣΔ).
Η σύνδεση μεταξύ υψηλών επιπέδων γλυκόζης στο αίμα και πρόκληση μικροαγγειακών και μακροαγγειακών επιπλοκών έγινε γνωστή και καθιερώθηκε από σημαντικές προοπτικές μελέτες τόσο σε ασθενείς με ΣΔ τύπου I όσο και στους τύπου ΙΙ.
Οι σημαντικότερες μικροαγγειακές επιπλοκές αφορούν τα νεφρά (διαβητική νεφροπάθεια), τα μάτια (διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια) και τα περιφερικά νεύρα (περιφερική νευροπάθεια).
Όσον αφορά την παθογένεση των μακροαγγειακών επιπλοκών, αυτή χαρακτηρίζεται από αθηροσκληρηντικές αλλοιώσεις στις μεγάλου διαμέτρου αρτηρίες, όπως στεφανιαίες αρτηρίες, καρωτίδες, εγκεφαλικές αρτηρίες και αρτηρίες των κάτω άκρων. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα μεγαλύτερη επίπτωση εμφραγμάτων του μυοκαρδίου, αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων και ακρωτηριασμών κάτω άκρων στα άτομα με ΣΔ.
Από τον Ιανουάριο του 1923, όταν και οι επιστήμονες Banting και Best χορήγησαν για πρώτη φορά εκχύλισμα ινσουλίνης σε ένα μικρό παιδί, τον Leonard Thomson που αργοπέθαινε, μέχρι και σήμερα, οι θεραπευτικές επιλογές είναι πολύ περισσότερες. Επίσης, έχει αλλάξει και η θεραπευτική προσέγγιση, η οποία είναι πιο ανθρωποκεντρική και λιγότερο γλυκοκεντρική. Πιο συγκεκριμένα, υπάρχουν πλέον νέες κατηγορίες φαρμάκων με κυριότερους εκπροσώπους τους αναστολείς SGLT2 και το ανάλογο GLP1, που υπόσχονται όχι μόνο καλύτερες τιμές γλυκόζης αλλά και καρδιονεφροπροστασία.
Η ολιστική πλέον προσέγγιση του ατόμου με ΣΔ βασίζεται στη σωστή επιλογή των θεραπευτικών κατηγοριών ανάλογα με τα προβλήματα υγείας που έχει και δεν στοχεύει απλά σε μια καλή τιμή γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης. Η τεχνολογία με τα συστήματα συνεχούς παρακολούθησης και καταγραφής της γλυκόζης (continuous glucose monitoring) βάζει και αυτή το λιθαράκι της στην καλύτερη και ευκολότερη γλυκαιμική ρύθμιση, παρέχοντας τόσο στους ιατρούς όσο και στα άτομα με ΣΔ πολύ μεγαλύτερο όγκο πληροφοριών (περισσότερες μετρήσεις, διακυμάνσεις γλυκόζης, χρόνος εντός επιθυμητού στόχου, εντοπισμός ανεπίγνωστων υπογλυκαιμιών) με πιο στοχευμένες πλέον θεραπευτικές παρεμβάσεις. Τέλος, ο δρόμος προς το τεχνητό πάγκρεας ή το αυτόματο κλειστό κύκλωμα συνεχούς χορήγησης ινσουλίνης, που θα λειτουργούσε χωρίς την παρέμβαση του ατόμου με ΣΔ τύπου Ι – όνειρο πολλών γενεών- φαντάζει πλέον να είναι πολύ πιο κοντά.
